INSCHRIJVINGSFORMULIER WANDELCLUB "DE LEEUWERIK"
Naam en voornaam:
*
Straat en nummer:
*
Postcode:
*
Gemeente:
*
Geboortedatum (dd/mm/jjjj):
*
Geslacht:
Man
Vrouw
*
Telefoon/GSM:
Fax:
E-mail:
*
Andere beoefende sporten:
Ik betaal:
9,00 € te storten op nummer BE22 4533 0323 7147
* = verplicht in te vullen
Terug naar "Hoe lid worden"